Los avances en imagenología y genética han revolucionado la atención

París, Francia – El tratamiento del cáncer de próstata ha evolucionado significativamente en los últimos años. Sin duda, los avances en la RM han contribuido a cambios, tanto en el diagnóstico y al hacer posibles las biopsias dirigidas, por ejemplo, como en el abordaje terapéutico. La aparición de nuevos tratamientos (terapia hormonal de nueva generación, radioterapia interna vectorial, etc.) también ha permitido mejorar el pronóstico de los pacientes con formas metastásicas.

Para evaluar estos desarrollos, entrevistamos Dr. Guillaume Plosard (Clinique de La Croix du Sud, Toulouse), urólogo, oncólogo, jefe del Subcomité de Cáncer de Próstata enAsociación Francesa de Urología (AFU).

Medscape Spanish Edition: El tratamiento del cáncer de próstata ha avanzado mucho tanto en términos diagnósticos como terapéuticos. ¿Cuál cree que es el avance más significativo de los últimos años?

Dr. Guillaume Plosard: Evolución hacia terapias personalizadas. Gracias a las técnicas de imagen mejoradas y la contribución de la genómica, ahora es posible clasificar mejor el cáncer, predecir la progresión de la enfermedad y adaptar el manejo terapéutico a cada paciente.

La detección del cáncer de próstata por resonancia magnética se vuelve más eficiente al obtener imágenes más precisas, pero también a través de una mejor capacitación de los radiólogos en la interpretación de imágenes. Estos avances en la resonancia magnética han llevado a una mejor diferenciación de los cánceres más importantes, evitando colocar un tratamiento en pacientes que no lo necesitan.

En términos de pruebas genéticas, ahora permite identificar mejor los riesgos y tratarlos con mayor precisión. Se utilizan en particular para caracterizar tumores y validar la administración de determinadas terapias, como los inhibidores de PARP, en el caso de cánceres metastásicos.

La oncología también ha tomado un mayor protagonismo en la prevención del cáncer de próstata. ¿Cómo ha cambiado esta práctica?

Dra. Plosard: Ha habido conciencia de la importancia de los genes en el riesgo de cáncer de próstata tanto en pacientes como en médicos. Se cree que menos del 5% de los casos de cáncer de próstata están relacionados con mutaciones genéticas. Durante casi cuatro años, la consulta de oncología se ha integrado en el tratamiento. En pacientes con antecedentes familiares, se recomienda buscar mutaciones en los genes BRCA1, BRCA2 o HOXB13, que se asocian a un mayor riesgo de desarrollar un tipo de cáncer agresivo.

Ante la presencia de mutaciones, la estrategia de prevención se implementa a través de la detección temprana del cáncer de próstata, a partir de los 40 años, con renovación del tamizaje de PSA y tacto rectal cada año o cada dos años. Ante el aumento de la demanda, los servicios de genética están sobrecargados, pero el sector está en proceso de adaptación.

¿Qué pasa con la estrategia de detección de PSA, que durante mucho tiempo ha sido criticada por el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento?

Dra. Plosard: Ya no hablamos de cribado, que incluye una evaluación sistemática y estructurada del riesgo de cáncer, sino de detección precoz del cáncer de próstata adaptada a los riesgos individuales. Esto debe hacerse en pacientes voluntarios e informados.

La Universidad considera que la detección precoz mediante el test de PSA sigue siendo importante para los hombres de 50 a 75 años con una esperanza de vida superior a los diez años y a partir de los 45 en caso de riesgo familiar. En este punto, las recomendaciones no han cambiado. En el caso de PSA < 1 ng/mL, la prueba puede repetirse cada tres o cuatro años, según el perfil de riesgo. Este umbral no está incluido en las recomendaciones, pero puede tomarse como referencia.

La imagen también ha cambiado el diagnóstico, especialmente la práctica de biopsias. ¿Por qué es este cambio un cambio importante?

Dra. Plosard: Un mejor rendimiento de la resonancia magnética de la próstata permite una localización más precisa de las lesiones, la estimación de su tamaño y extensión, lo que da como resultado la identificación de un área objetivo para las muestras de biopsia.

La resonancia magnética ahora se recomienda como la primera línea de tratamiento en caso de sospecha de cáncer de próstata para identificar un objetivo potencial antes de la biopsia. Al ser dirigida, la biopsia contribuye a una mejor evaluación de la enfermedad y, por lo tanto, al establecimiento de un tratamiento más adecuado. Se obtiene una distribución espacial de la enfermedad en la próstata, lo que limita, por ejemplo, las repercusiones funcionales del tratamiento quirúrgico, sin afectar los resultados a nivel oncológico.

Sin embargo, la biopsia dirigida todavía complementa las biopsias sistemáticas [12 prélèvements sur l’ensemble de la prostate, ndr] Para asegurarse de no pasar por alto una lesión cancerosa. La biopsia sistemática aún permite detectar entre el 5 y el 10 % de los casos de cáncer, lo que no se observaría con una biopsia dirigida.

¿Estos cambios en la práctica también modificaron los métodos de vigilancia activa para los cánceres de bajo riesgo?

Dra. Plosard: Se implementó la vigilancia activa en respuesta al sobrediagnóstico de formas no significativas de cáncer, con el fin de evitar el sobretratamiento. Con estos desarrollos, el sobrediagnóstico se ha reducido significativamente. También se ha incorporado una resonancia magnética en el seguimiento del paciente dirigido a la vigilancia activa para evitar biopsias de control cuando las lesiones parecen estar estables. Anteriormente, las biopsias se realizaban cada uno o dos años.

En el caso de un área sospechosa en la RM, es recomendable repetir el examen de imagen cada año para evaluar su evolución. Sin una lesión sospechosa, las imágenes se pueden realizar cada dos años. La vigilancia activa ahora se distingue menos por la realización de exámenes invasivos, que representan un avance para los pacientes en términos de calidad de vida.

En cuanto a los tratamientos, hemos visto la llegada de la última generación de terapias hormonales en el tratamiento de cánceres metastásicos. ¿Cuál es la aportación de estos nuevos tratamientos?

Dra. Plosard: El manejo de formas metastásicas de cáncer de próstata ha avanzado mucho en los últimos años y ha prolongado significativamente la vida de los pacientes. De hecho, el principal cambio se relaciona con la llegada de una nueva generación de terapias hormonales (apiraterona, enzalutamida, apalutamida, darlutamida, etc.) que proporcionan un efecto anticancerígeno directamente a nivel de las células cancerosas.

Estos tratamientos son básicamente bloqueadores de los receptores de andrógenos. Actúan evitando que las células cancerosas sufran ciertas transformaciones en metabolitos que favorecen su crecimiento, mientras que los antiandrógenos reducen el efecto estimulante de los andrógenos al reducir su concentración en la sangre.

En el caso de la resistencia a la castración, también disponemos de terapias de tercera línea como olaparib (Lynparza®), un anti-PARP prescrito en pacientes con mutaciones BRCA1/2, o quimioterapia dirigida o radioterapia interna para salvar años de vida adicionales.

El uso de la radioterapia interna dirigida es nuevo y parece muy prometedor. ¿Podemos esperar ampliar las indicaciones de esta terapia dirigida?

Dra. Plosard: Actualmente, la radioterapia interna dirigida aún no tiene autorización de comercialización. Su uso está limitado a determinados centros de Acceso Anticipado. La autorización de comercialización debería estar disponible muy pronto para el tratamiento de cánceres resistentes a la castración metastásica. Se están realizando otros ensayos para evaluar el tratamiento en las primeras etapas de la enfermedad.

Esta radioterapia tiene la ventaja de dirigirse a las células cancerosas mediante el uso de anticuerpos que se dirigen al antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA). Los anticuerpos se unen a una molécula radiactiva que irradia directamente las células cancerosas. Así que el perfil de tolerancia es bueno. Los resultados son muy alentadores y podemos esperar expandirnos en las primeras etapas de la enfermedad.

Finalmente, ¿los cambios en el manejo redujeron el efecto de los tratamientos en las funciones urinaria y eréctil de los pacientes?

Dra. Plosard: Estos efectos secundarios se tienen más en cuenta y ya hemos visto avances en este punto con el desarrollo de tratamientos, gracias en particular a la mejora de la cirugía robótica y la evolución hacia una radioterapia más precisa. En cirugía, las mejoras técnicas ahora facilitan la preservación de la banda neurovascular que rodea la próstata, que es responsable de mantener la función eréctil. La función del tracto urinario también se mantiene mejor.

Este cambio en la atención, facilitado por exámenes de resonancia magnética mejorados, claramente hizo posible reducir la función del tracto urinario y los trastornos de la función eréctil. Aunque es menos frecuente, esta complicación aún representa un punto importante en el manejo del cáncer de próstata. Sin embargo, si ocurren, también sabemos cómo tratarlos mejor.

Cáncer de próstata: los avances en imagenología y oncología han cambiado las reglas del juego. Helwaz Shoshwa

Siga a Medscape en francés en Gorjeo.

Seguir theheart.org | Corazón de Medscape en Gorjeo.

Fuente de la imagen de la portada: Héloïse Chochois

crédito vertical: d

Crédito de la imagen dentro del texto: Héloïse Chochois